你所在的位置: 首页 > 正文

2017年青岛市最新医疗保险制度1月1日起施行

2020-01-28 点击:1394

青岛于12月1日推出《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》,自2017年1月1日起实施。提出这一意见的主要原因是人口老龄化加剧、医疗费用持续增长、医疗服务价格多次上涨、医院床位总数持续扩大、人民医疗需求刚性增长,导致医疗保险基金支付压力持续加大。

2017年青岛市医疗保险制度

关于建立补充医疗保险制度的实施意见

区、市人民政府、市政府各部门、市直各单位:

为加快多层次医疗保险制度建设,进一步提高广大参保人员的医疗保险水平,根据《社会保险法》、《“健康中国2030”规划纲要》、《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)等相关法律法规,结合我市实际情况,特提出以下意见指导思想“全面贯彻党的十八大精神和十八届三中、四中、五中、六中全会精神”。认真落实“以人为本”的全国健康会议总体规划。创新实施青岛特色补充医疗保险制度,形成基本医疗保险、大病医疗保险和补充医疗保险相互衔接、相互补充的多层次保障体系。进一步提高全市参保人员医疗保障水平,为加快建设宜居、宜居、幸福的现代化国际城市,率先全面建设小康社会奠定坚实基础。

2。基本原则

总体规划和优化配置。调整医疗保险基金支出结构,统筹发挥大病医疗救助基金、公务员医疗补贴基金、企业补充医疗保险基金、职工医疗保险个人账户基金、医疗保险结余基金等资金的保障效能,探索职工互助保障计划、养老意外伤害保险、学龄前儿童意外伤害保险等综合保障功能。

有效衔接,相辅相成。补充医疗保险和社会基本医疗保险紧密结合,有效衔接,解决了基本医疗保险的制度障碍,减轻了参保人员因重大疾病和使用高价值药材造成的过度负担。同时,商业医疗保险应发挥重要作用,补充社会医疗保险。

量入为出,动态调整。按照收支固定、收支平衡、略有结余的原则,依托基本医疗保险拓展保障内涵,重点保障临床需要、效果明显、个人负担重的药品、服务项目和服务设施,合理确定筹资标准、支付范围和支付水平。

社会保障指南,企业安全参与。设计多样化、灵活的补充医疗保险产品,满足单位和个人的多层次安全需求。适合所有人的补充保险应以社会保险为主导。自愿参加的补充保险应以商业保险为主,社会保障部门应支持单位和个人参加。

扩展安全性并提高性能。充分发挥补充医疗保险基金的补充作用,根据不同群体的多样化需求积极开展慢性病管理,实施准确保障,提高保障水平。根据保障能力和医疗水平的提高,逐步提高和扩大保障内容。

3。补充医疗保险制度的主要内容

(1)建立国家补充医疗保险

1。参保

凡参加青岛市社会医疗保险并按《青岛市社会医疗保险办法》规定按时足额缴纳保险费的城镇职工和城乡居民,均应参加青岛市国家补充医疗保险

国家补充医疗保险基金接受社会捐赠和各种形式的赞助。资金筹集标准和渠道由人力资源和社会保障部门会同财政部门根据资金使用情况进行调整。

3。治疗保证

(1) 《青岛市社会医疗保险办法》在专家论证和协商的基础上,制定为包括治疗重大疾病所必需的、疗效显着、价格昂贵且难以被其他治疗方案替代的药物或医疗材料,以及依靠医疗保险指定的医疗保险的专业检查中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精确诊疗项目。

(2)补充医疗保险基金根据临床需要,对参保人因使用特殊药品、耗材和准确诊疗项目而发生的医疗费用,给予80%的补偿。

(3)参保人员住院治疗和临床符合门诊慢性病管理所需的基本医疗保险目录外的药品、服务项目和服务设施相关费用,以及超出基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额的医疗费用,个人负担5万元以上部分,按补充医疗保险基金的70%报销。有资格群体的养老金、津贴、津贴和津贴、最低生活津贴和来自边缘家庭的被保险人没有最低生活津贴标准。一年内最高支付额为20万元。

(4)制定补充医疗保险目录管理办法。定期增减补充医疗保险项目清单。根据基金收支情况和实际需要,市人力资源和社会保障部门会同市财政部门对补充医疗保险项目目录的增减,以及相关费用报销比例进行及时调整。

(2)鼓励建立团体补充医疗保险

政府机关、企业、事业单位、民办非企业单位、社会团体、其他经济管理组织(以下简称用人单位),以及老年居民、儿童、工会会员、贫困人群等团体。在参加青岛市社会医疗保险和国家补充医疗保险的基础上,可以参加各种团体补充医疗保险。支持商业保险机构开发合适的产品,通过促进健康风险和财富管理降低发病率和住院率,提高安全水平。

用人单位参加补充医疗保险的,应当按照用人单位人员工资总额的一定比例缴纳补充医疗保险费,企业在工资总额5%以内缴纳的部分补充医疗保险费可以直接从成本中列支。企业、公务员和其他群体的补充医疗保险另行制定。

相关部门开发、财政专项资金支持的补充医疗保险制度,按照统筹规划、合作共享、分开办理、平台对接的原则,与社会医疗保险相结合,纳入青岛市补充医疗保险制度的总体框架。

(3)支持建立个人补充医疗保险

社会保险机构支持保险中介和商业保险公司制定各种健康保险产品的准入清单,并定期公布。被保险人可以使用个人健康保险账户的资金自愿购买保险。鼓励保险中介机构和商业保险公司开发适合健康保护和增值利益的产品,包括税收优惠保险,人力资源和社会保障部门可以为其提供相关数据支持。探索将其他非住院特殊服务、医疗中心(专家组、诊所)提供的医疗服务等相关费用纳入支付范围。鼓励和支持一些高价值药品和医药品的降价

(一)国家补充医疗保险基金实行市级统筹,实行“收支两条线”,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挪用。市社会保险经办机构负责征收、管理和支付,并将其纳入预算草案和决算编制、资金筹集、医疗费用结算和支付、核算和管理等工作。符合社会保险基金财务管理的有关规定。社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强补充医疗保险基金收支管理,并接受审计、财政、人力资源和社会保障等行政部门的监督检查。根据《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》的要求,社会保险机构可以通过协商委托商业保险公司以团购的形式承保保险。违反社会保障基金管理相关规定的,参照《青岛市社会医疗保险办法》 《社会保险法》相关规定处理。

(二)团体补充医疗保险相关资金可由社会保险机构直接收取,确定相应的保障标准,并委托商业保险公司管理。也可以由各单位直接分配给承保商业保险公司。社会保险经办机构代收款项的,应当明确代收代缴流程,协助为各单位职工提供相关信息,不得截留或者挪用本单位缴纳的补充医疗保险基金。

(3)对于个人补充医疗保险相关资金,商业保险公司应积极与社会保险机构联系,开发相关网络系统。社会保险机构应当为商业保险公司开展业务提供便利。被保险人缴纳的相关保费不得被社会保险机构挪用。

五、经办管理

市和区(市)级社会保险经办机构应做好补充医疗保险的经办管理工作,改善工作流程,提高工作效率。加强网络信息转化,做好定点医疗机构、社会保险、商业保险等相关部门的有效衔接,确保数据的完整性和安全性,网络通畅。积极引入智能监管系统,及时发现和纠正不合理医疗行为,提高资金使用效率。

市、区(市)财政、医疗改革、卫生计生、民政、物价、工会、保险监管等部门应大力推进政策资源、信息资源和网络资源的整合,努力提高安全绩效。有必要加强网络连接和改造,使被保险人在享受不同安全系统时能够实现“一站式”结算。

6。相关部门要严格遵守社会保险相关规定,加强对补充医疗保险经办服务、基金收支、财务管理等方面的监督和指导,及时改进和完善实施过程中发现的相关问题。监督商业健康保险公司相关保险产品的设计、发布、理赔和服务,及时调整和更换不符合被保险人需求的保险产品,及时监督和纠正服务不充分、赔偿不到位的保险公司,情节严重的取消相关产品的发布。要听取社会各界代表的意见和建议,不断提高补充医疗保险制度的社会效益。善于吸收新的诊疗技术和医疗服务,确保被保险人能够享受及时有效的医疗服务。定期开展制度运行评价,必要时邀请第三方进行独立评价,不断完善补充医疗保险制度。

完善NPC监管、行政监管和社会监管三位一体的补充医疗保险基金监管体系。建立

——

日期归档
海珠新闻网 版权所有© www.xiaoshanbbs.com 技术支持:海珠新闻网 | 网站地图